Juridische wijziging ZvW: gebonden aan contracteerbeleid verzekeraar

Juridische kant wijziging van Zorgverzekeringswet: gebonden aan contracteerbeleid verzekeraar

De wet stelt geen eisen aan de hoogte van die vergoeding, maar op basis van de parlementaire geschiedenis bij de Zorgverzekeringswet hanteert men het hinderpaalcriterium: de vergoeding mag niet zo laag zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het betrekken van zorg bij een niet-gecontracteerde aanbieder. Twee ontwikkelingen zijn relevant voor het bovenstaande. In de eerste plaats ligt bij de Tweede Kamer een wetsvoorstel tot wijziging van de Zorgverzekeringswet dat ertoe strekt het hinderpaalcriterium los te laten. Voortaan moet de zorgverzekeraar er ook voor kunnen kiezen om - buiten voor de hand liggende uitzonderingssituaties - geen vergoeding te betalen voor zorg die betrokken is van een niet-gecontracteerde aanbieder. In de tweede plaats is in het regeerakkoord het voornemen opgenomen om de basisverzekering te beperken tot de naturapolis, exit restitutiepolis dus. Daarmee verdwijnt de restitutieverzekerde die op geen enkele wijze gebonden is aan het contracteerbeleid van zijn zorgverzekeraar.

Collateral damage

Zorgvisie, 10 februari 2013-02-18

Door Klaas Meersma, advocaat/partner Overheid en Onderneming AKD advocaten & notarissen

De onderhandelingen tussen Achmea en het Slotervaartziekenhuis kwamen met het nodige publicitaire geweld piepend tot stilstand. Partijen werden het niet eens en sluiten voor 2013 geen overeenkomst. Wat is hier in juridisch opzicht aan de hand?

Zorgverzekeraars en zorgaanbieders sluiten overeenkomsten van opdracht met elkaar. De zorgverzekeraar geeft opdracht aan de zorgaanbieder om aan zijn verzekerden zorg te leveren en in een overeenkomst worden de (financiële) voorwaarden waaronder dat gebeurt vastgelegd. Naast deze overeenkomst van opdracht komt ook een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand tussen de zorgaanbieder en de patiënt/verzekerde.

De zorgaanbieder heeft de overeenkomst met de zorgverzekeraar echter niet nodig om zorg aan een verzekerde te leveren. Hij kan ook uitsluitend op basis van de geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt zijn diensten verrichten. Hij brengt de kosten daarvan dan niet bij de zorgverzekeraar in rekening, maar bij de patiënt.

Feitelijke hinderpaal

Afhankelijk van zijn polis kan de patiënt vervolgens vergoeding van die kosten claimen bij zijn zorgverzekeraar. Een verzekerde met een (zuivere) restitutiepolis krijgt de kosten vergoed, ongeacht of er een overeenkomst is tussen zijn zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. Voor de natura-verzekerde ligt dat anders. Die heeft weliswaar aanspraak op vergoeding als hij naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaat, maar de zorgverzekeraar mag de hoogte daarvan bepalen.

De wet stelt geen eisen aan de hoogte van die vergoeding, maar op basis van de parlementaire geschiedenis bij de Zorgverzekeringswet hanteert men het hinderpaalcriterium: de vergoeding mag niet zo laag zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het betrekken van zorg bij een niet-gecontracteerde aanbieder.

Wanneer vormt een vergoeding een feitelijke hinderpaal? Dat is niet zo makkelijk te zeggen. In een zaak die betrekking had op verslavingszorg oordeelde het Hof in Den Bosch dat een vergoeding van 75 procent op een rekening van 5000 euro een feitelijke hinderpaal vormde, maar bij een rekening van 500 euro kan dat weer anders komen te liggen, net zoals bij een rekening van 100.000 euro een vergoeding van 90 procent een feitelijke hinderpaal vormt.

Hoe dan ook, ziekenhuizen hebben onmiskenbaar een belang bij een overeenkomst met de zorgverzekeraar. De mogelijkheid dat een mogelijk dure behandeling niet geheel vergoed wordt, zal veel patiënten afschrikken en in handen van de concurrent drijven. Slotervaart probeert dat te ondervangen door de vordering van de patiënt op de zorgverzekeraar over te nemen. Hierdoor hoeft de patiënt niets van de financiële afwikkeling te merken, behalve dan eventueel het eigen risico. Het is echter hoe dan ook een forse belasting van de administratie van het ziekenhuis. Inning van het eigen risico betekent een debiteurenrisico. Daar zit geen ziekenhuis op te wachten. Het verbetert de concurrentiepositie in ieder geval niet.

Zelfstandige behandelcentra

Tot op heden kregen de ziekenhuizen altijd wel een contract en deed dit probleem zich eigenlijk alleen voor bij zelfstandige behandelcentra. Die zbc's namen vaak het niet vergoede deel van de zorg voor eigen rekening; hun kostenstructuur biedt in veel gevallen die ruimte. Zo bleef het voor patiënten toch interessant om naar niet-gecontracteerde aanbieders te gaan. Voor ziekenhuizen lijkt dat moeilijker. De kostenstructuur biedt veel minder mogelijkheden om patiënten een deel van de rekening kwijt te schelden.

Twee ontwikkelingen zijn relevant voor het bovenstaande. In de eerste plaats ligt bij de Tweede Kamer een wetsvoorstel tot wijziging van de Zorgverzekeringswet dat ertoe strekt het hinderpaalcriterium los te laten. Voortaan moet de zorgverzekeraar er ook voor kunnen kiezen om - buiten voor de hand liggende uitzonderingssituaties - geen vergoeding te betalen voor zorg die betrokken is van een niet-gecontracteerde aanbieder. In de tweede plaats is in het regeerakkoord het voornemen opgenomen om de basisverzekering te beperken tot de naturapolis, exit restitutiepolis dus. Daarmee verdwijnt de restitutieverzekerde die op geen enkele wijze gebonden is aan het contracteerbeleid van zijn zorgverzekeraar.

Zonder contract geen inkomsten

Indien beide voorstellen van kracht worden, kan het zorglandschap drastisch veranderen. Allereerst wordt het moeilijker een nieuw initiatief te starten zonder steun van de zorgverzekeraars. Zonder contract immers geen inkomsten. Dat bevordert de dynamiek in de markt niet. In de tweede plaats heeft het verregaande consequenties voor een bestaande zorgaanbieder die geen contract krijgt. Afhankelijk van het marktaandeel van de zorgverzekeraar kan dat het einde van de instelling betekenen. Indien de zorgaanbieder voor één specifieke aandoening niet meer gecontracteerd wordt, betekent dit het einde van die discipline bij die aanbieder. Ook dat draagt niet bij aan diversiteit in het zorgaanbod. Het sluit echter wel volledig aan bij de wens om concentratie van zorg te realiseren via het spoor van contractering.

Tegen de stroom in

Met de poging om de macht van de zorgverzekeraar te breken, roeit het Slotervaarziekenhuis tussen tegen de stroom in. De uitkomst daarvan laat zich moeilijk voorspellen, de collateral damage die het veroorzaakt voor betrokken partijen echter wel.

http://www.zorgvisie.nl/Financien/Verdieping/2013/2/Collateral-damage-1170089W/

====CATALYSE IS NIET BETROKKEN BIJ DE INHOUD VAN DE EXTERNE NIEUWSVERSLAGEN. NEEM CONTACT MET ONS OP OM TE KIJKEN HOE DEZE ONTWIKKELING PAST IN DE TOEKOMST VAN DE ZORG EN DE ZORGFINANCIERING EN HOE ORGANISATIES ZICH DAAROP VOOR KUNNEN BEREIDEN ========